1 引言
藥品流通秩序混亂是造成“看病難、看病貴”現象的重要原因之一，而藥品流通涉及醫藥生產商、批發商、第三方物流、醫院(醫療機構)、零售商及消費者等眾多不同利益主體。要解決藥品流通秩序存在的混亂狀況，必須對藥品供應鏈進行有效管理。供應鏈管理是用于有效集成供應商、制造商、倉庫與商店的一系列方法、理念、實用工具和決策支持系統。藥品供應鏈具有一定的特殊性，它涉及多個利益密切相關的不同群體，各個利益相關者之間的利益難以調和成為藥品供應鏈管理亟待解決的問題。
2 藥品供應鏈現狀分析
自改革開放以來，我國開始改變計劃經濟時期根據行政區域的省級、市級、縣級三級分銷制，引入現代藥品流通理念，藥品流通產業取得巨大的發展。引導一批藥品生產經營企業如國藥集團等完善藥品流通各個環節；培育出九州通醫藥物流公司等專業第三方醫藥物流企業。尤其近幾年，積極深化醫藥衛生體制改革，加強藥品流通管理，取得了顯著的成績。從總體上看，我國藥品流通供應鏈主要存在三種模式：“藥品生產企業→一級批發商→二級、三級或多級批發商→醫院或零售商→消費者”、“藥品生產企業→一級批發商→醫院或零售商→消費者”、“藥品生產企業→醫院或零售商→消費者”。在其中的一個或多個環節，依據上下游節點的協議，存在第三方物流企業承擔藥品在不同節點企業之間的運輸、倉儲等業務，構成了我國藥品流通供應鏈的復雜現狀。
3 不同供應鏈模式下利益相關者分析
3.1 藥品供應鏈模式1分析
該模式是藥品供應鏈中最為復雜的一種，也是長期以來采用最多的一種，如圖1所示。在該模式中，三級及更多級批發商上游與二級批發商相連，二級批發商與一級批發商相連，幫助上一級批發商負責本區域的藥品配送，減輕上游批發商的網點布局成本，通過承接相關配送等業務獲取利潤。三級或其下游批發商下連接零售商和醫院，同時負責本區域醫院和零售商的藥品銷售業務，減緩上游批發商的銷售壓力，主要是通過賺取差價獲得利潤。對于各級批發商和零售商或醫院之間的物流業務，批發商會選擇自營或外包兩種模式，為區域內第三方物流商提供一定利潤空間。但是，過多的流通環節嚴重加劇了供應鏈中的信息不對稱和各個流通主體的信息不完全的程度，各個主體從自身利益出發，層層加價，導致藥價居高不下，成為造成“看病難、看病貴”的重要原因。
圖1 藥品供應鏈模式1示意圖
在該模式中，處在中間環節的多級醫藥批發商擔負著確保庫存、整合運輸、傳達和集中信息的重任，以將松散獨立的醫藥生產商、零售商變為一體的藥品產銷聯盟，完成從生產商到零售商的物流控制以及從零售商到生產商的信息控制，實現渠道整合。但是，藥品批發商的存在增加了藥品流通環節，藥品經過二級、三級甚至更多級批發商才能到達零售商或醫院，加劇了流通渠道的復雜性，且改變了供應鏈上各主體的利益訴求。
各級藥品批發商在藥品供應鏈中上連生產商，下連醫院和零售商，主要負責根據零售企業和醫療機構的需求向藥品生產企業訂貨，保證零售終端藥品的供應，使供應鏈中的藥品生產能與藥品的需求銜接起來。藥品批發企業從自身利益出發，一方面爭取從藥品生產企業獲得較低的批發價格，另一方面盡量提高對藥品零售企業的售出價格，以便盡可能獲得最大的中間差價；為了增加自身業務量，可能會銷售藥品生產企業競爭對手的產品，亂沖價亂串貨，擾亂藥品市場秩序；同時，從自身利益出發，不及時支付藥品生產企業貨款，賒銷頻繁。呆賬、壞賬、欠債不還以及沖串貨問題和藥品質量安全問題，嚴重的影響藥品流通渠道的渠道關系改善，也不利于形成產銷聯盟。
藥品批發商希望由自己直接將藥品送到零售門店，這樣不僅可以賺取配送利潤，而且可以及時掌握門店的藥品銷售情況，及時配送以達到銷售最大化。藥品生產商、批發商和零售商依據對供應鏈的控制能力，選擇由不同主體負責不同流通環節的藥品運輸和配送業務，或是將其外包給第三方物流企業。第三方物流企業通過參與藥品流通的一個或多個環節，與多個不同利益主體打交道，通過提供服務賺取藥品差價中的一部分。
3.2 藥品供應鏈模式2分析
在藥品流通中，只通過一級批發商實現藥品流通過程，如圖2所示。與模式1相比，該模式供應鏈實現一定程度的精簡。一級批發商直接與上游藥品生產企業聯系，把來自于供應鏈下游的需求匯總給藥品生產商，實現生產商的藥品銷售；由于一級批發商銷售渠道和能力的增強，加強其對藥品生產企業的競價能力，能夠在信息不對稱的前提下，依靠自身在供應鏈中不斷增強的控制力獲取較高的利潤；一級批發商的存在同樣會加劇供應鏈中的信息溝通障礙，信息不對稱現象仍然存在。
藥品批發商代替生產商直接對各零售商和醫院進行營銷活動，利用強大的專業銷售能力，對處于藥品批發企業下游的醫院和零售商展開營銷活動，增加藥品生產企業的銷售量，從中獲取利潤，實現雙贏。但與模式1相比，一級批發商會發揮其獨占優勢，增加對零售商的控制能力，壓縮了零售商的盈利空間；且往往對醫院采取不正當營銷手段，擾亂市場秩序。
藥品生產商與醫院或零售店沒有直接業務往來，藥品生產商只是直接與下游的藥品批發商相連接，它們有各自的利益和目標，不可避免地存在利益沖突的一面。藥品生產商為追求自身利益最大化，提高對批發商的藥品批發價格，壓縮批發商的利潤空間，固守自身供應鏈上游的優勢，缺乏合作雙贏的理念，不能與各批發商形成良好的戰略合作關系，存在對批發商發貨不及時等問題，引起批發商不滿。但是，藥品批發商是藥品推向市場的唯一途徑，藥品生產商選擇批發商的初衷是希望批發商能夠幫助藥品生產商更好更快地將產品銷售到終端市場，提高整個產品供應鏈的效率，因而它又不得不與藥品批發商建立不同層次的合作關系。二者在供應鏈中維系一種既競爭又共生的關系。
圖2 藥品供應鏈模式2示意圖
3.3 藥品供應鏈模式3分析
該模式涉及的利益相關者較少，藥品流通渠道最為簡單，如圖3所示。與模式1和模式2相比，該供應鏈體系運作效率高。藥品由生產商直接或經第三方物流商到達零售商或醫院，最后到達消費者手中。一方面，藥品生產商與醫院或零售商之間為增加各自利潤而不斷地進行討價還價，藥品生產商擁有對藥品生產相關成本的完全信息，能夠獲取定價優勢；藥品零售商和醫院只掌握藥品生產成本的不完全信息，信息不完全削弱其與生產商的競價能力；另一方面，藥品生產商為利用零售商和醫院的強大銷售能力，保證藥品銷售渠道暢通，會讓渡一部分利潤給醫院和零售商，尤其是對醫院的營銷，由于醫院占有絕大多數銷售額，且擁有充分的選擇權和供應鏈壟斷優勢，因而藥品生產商為取得醫院的藥品銷售業務，會采取行賄及回扣等不正當競爭手段，擾亂醫藥市場秩序。
圖3 藥品供應鏈模式3示意圖
物流是連接生產和消費的中間環節，也是藥品供應鏈中重要的一段，有些藥品生產或經營企業為降低物流成本、加快資金周轉而將藥品物流環節外包給第三方物流企業。第三方物流企業通過為藥品生產、批發零售企業提供服務取得收入，進而獲取利潤，則第三方物流企業會加強針對藥品生產和經營企業開展的營銷活動，通過提供更低的價格和更優的服務，打敗競爭對手，取得藥品物流業務。但是，很多醫藥企業對物流層面的戰略管理缺乏足夠重視，對實施物流業務外包所帶來的“隱性”物流成本降低缺乏足夠的認識。藥品生產商希望由自己直接將藥品送到零售門店，不僅可以賺取配送利潤，而且可以及時掌握門店的藥品銷售情況，及時配送以達到銷售最大化。藥品零售企業想由自己配送，一方面可以降低進貨價格，另一方面可以充分利用企業內的物流設施，同時還可以防止供貨商與門店直接聯系可能產生的市場不規范行為。近年來，我國藥品銷售呈現多品種、小批量的特點，市場競爭不斷加劇，銷售終端不局限于大中城市的醫藥商業單位，而需要不斷延伸到中小城市的醫院、藥店、診所等直接用戶，藥品配送難度不斷加大同，這為第三方醫藥物流的發展提供了良好的機遇。
藥品零售企業位于藥品批發銷售企業的下游，是直接面對最終消費者的藥品流通環節，處于藥品流通環節的終端部分。零售企業為了爭取較大的利潤空間，會一再向供應商壓低藥品價格，甚至把供應商的讓利作為自己的主要利潤來源；同時，面對激烈的市場競爭，為了爭取更多消費者，在競爭中獲勝，往往只是通過打價格戰來獲得短期利潤，然而藥品是一種需求彈性很小的商品，其需求量不會隨著價格的降低而有顯著的提高，導致藥品零售企業利潤空間減少同。
醫院作為消費者的全權代表，選擇的藥品基本上就是患者必須接受的藥品。醫院可以“貨比三家”，選擇對自身利益最大的藥品進貨。由于藥品的高度專業性，藥品尤其是處方藥必須在醫生或藥師的指導下方能使用，藥品的選擇權在于醫生。
因此，醫生對消費者用藥的處方權形成對消費者用藥的壟斷優勢。在這個過程中，醫生容易受利益驅動多開藥品以獲得額外的利潤。醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，加之醫患關系中的信息不對稱，使患者喪失一般商品消費者所享有的自由選擇權，醫院(醫生)在藥品銷售過程中處于絕對支配地位網。醫院(醫生)從自身利益出發，在提供藥事服務的過程中，存在指導患者使用對醫院(醫生)利益最大的藥品，而并非都是治療效果最好的藥品，一定程度上造成對消費者權益的侵害。雖然零售藥店的藥品通常要比醫院便宜，但大多數疾病的治療需要在醫生的指導下進行，并且醫院對處方外流存在一定的限制，消費者只能在醫院購買藥品，一定程度上剝奪了消費者在市場經濟中的自由選擇權。
4 藥品供應鏈不同模式存在的共性問題分析
4.1 供應鏈層次多，導致藥價虛高
過多的交易環節和復雜的交易渠道使交易信息不對稱、不透明、流動無序，必然導致流通過程中效益的損失，直接表現為流通環節在藥品價格構成中所占比重高達65％，其中批發環節占50％。批發環節成本過高，導致銷售成本增加，致使藥品趨向虛高定價。目前我國藥品流通在現代物流大發展的基礎上，開始運用定點招標配送、產業園區建設等現代化物流管理思想，使供應鏈環節數量縮減為2—3個，有些藥品采用如模式3所示的直接由廠家供貨醫院的供應模式，大大節約了流通成本，也減少了流通中藥品的損耗。但是，大部分藥品流通仍然采用的是模式1的運營方式，流通環節存在冗余現象，藥品流通環節和交易層次多、渠道復雜、信息不透明。一方面，醫藥企業不是十分重視供應鏈管理，藥品生產商和運營商之間難以形成長期合作的戰略伙伴關系，缺乏以信任和雙贏為基礎的價值鏈，在質量、成本、交貨時間等方面難以形成可迅速滿足顧客需求的物流和信息流，這些狀況導致藥品流通成本居高不下。另一方面，存在大量規模小且布局不合理的藥品批發商，藥品批發商以藥品批發為主，逐層轉批，以獲得藥品價格的利差，但流通功能效率低、成本高，增加不必要的藥品成本，抬高了藥品價格。
4.2 供應鏈信息不對稱、不完全，各主體利益博弈導致供應鏈競爭強度不均衡
目前我國很多醫藥企業和第三方物流企業的信息化尚處于起步階段，企業間缺乏相互聯結和共享。盡管許多藥品生產商、批發商、零售商、醫院等都配備了電子計算機并引入了相關信息管理系統，但由于沒有形成統一網絡，依然難以改變信息分散的狀態：藥品生產商和批發商之間、各級批發商之間、批發商和零售商之間、醫院和供貨商(藥品生產企業、藥品批發企業)之間信息傳遞的規律性差，供應鏈各節點之間信息不對稱現象嚴重，各主體只掌握部分不完全信息，缺乏共享。發達國家通過長期持續的建設，目前基于因特網的信息技術的物流信息網絡已經比較完善，醫藥供應商、批發商、零售商、醫院能通過網絡實現信息共享，數據能快速、準確地傳遞，因此庫存管理、裝卸搬運、采購、訂貨、配送、訂單處理等環節的效率非常高。我國由于供應鏈上的信息不對稱、不完全，各節點從自身利益出發，利用自身信息優勢進行利益博弈，導致供應鏈競爭強度不均衡，醫藥產業鏈上游過度競爭，產業附加值不適當地集中到醫院零售環節。這種競爭強度失衡的狀況導致一些降低藥價的政策難以發揮應有的效力，醫院往往迫使廠家對(國家規定的)藥品零售價的降低進行補償，導致上游制造業雪上加霜。供應鏈競爭強度的不均衡，致使整個供應鏈上利潤分配不均衡，增加供應鏈風險，降低了整個醫藥供應鏈的運作效率。
4.3 醫藥物流秩序混亂，影響藥品質量
藥品市場的無序狀態催生了眾多非法的醫藥交易主體，增多了流通環節，加大了流通成本，各種商業賄賂和藥品回扣泛濫，加劇了醫藥流通秩序混亂。藥品供應鏈各主體之間缺乏合作意識，供應鏈鏈條彼此脫節，很多醫院企業尚未采取先進物流手段，主要依靠人力完成藥品的流通，使得藥品市場流通秩序混亂，物流資源嚴重浪費，建設和經營成本較高。醫藥流通企業“多、小、散、亂”導致流通渠道復雜，如大多數醫藥流通企業規模小、信息技術落后、專業化程度低，普遍缺乏供應鏈管理思想，物流運營方法和手段落后，倉儲和運輸條件差，難以滿足專業性醫藥物流的需求。同時，我國藥品流通領域還存在醫藥不分業的問題，消費者對藥品的購買缺乏自主選擇權，以藥養醫導致藥品濫用，造成藥品資源浪費，也難以為藥品生產和流通業提供真實的需求信息，導致大量低水平的重復建設，加劇藥品流通秩序的混亂現狀。醫藥物流的混亂和無序現狀，供應鏈各主體之間難以實現有效銜接和整合，難以實現對整個流通環節的藥品質量監測，使處于流通環節的藥品質量難以得到有效保障。
4.4 藥品流通溯源困難，藥品安全難以保證
藥品是一種特殊商品，藥品的生產和流通必須保證其安全性，打擊假冒偽劣藥品是長期的任務。藥品一旦出現安全問題，會給廣大消費者帶來生命健康威脅，會給藥品生產運營企業帶來昂貴的質量成本，甚至是毀滅性打擊。藥品的安全可以通過檢驗驗證，但不可能檢驗所有的藥品，檢驗項目也不可能無限的擴大，顯然藥品安全性檢驗存在一定的局限性，光靠檢驗無法完全保證藥品的安全。因此，實現藥品供應鏈溯源，依托先進信息技術，對從藥材的栽培、生產加工、成品流通到最終抵達消費者的整個流通過程實現實時監控，保證藥品安全。
目前我國藥品流通還難以實現溯源，難以保證藥品的層層安全。一方面，藥品供應鏈層次多、渠道復雜，藥品監管空白點諸多，給假冒偽劣藥品提供可乘之機，還增加整合各主體以實現藥品溯源的難度；另一方面，雖然一些藥品生產、經營和第三方物流企業采用了藥品批號管理、條形碼、信息系統和RFID等技術，但這些現代醫藥物流信息技術的投入和使用缺乏有效整合，供應鏈各節點之間難以實現信息的交流和共享，而藥品溯源對供應鏈信息一體化要求高，需要以先進的信息技術和高度的供應鏈信息一體化為基礎。
4.5 醫患矛盾突出，藥事服務質量亟待提升
目前我國由于藥品供應鏈不合理所引發的醫藥矛盾較為突出。一方面，供應鏈環節多，藥品銷售渠道復雜，各節點在藥品價格上層層加碼，流通成本高、效率低，導致藥價虛高，加重患者醫療負擔。另一方面，醫院處于藥品營銷渠道的絕對強勢地位，處于近乎壟斷地位，我國80％以上的藥品由醫院銷售，約20％由藥店銷售。醫院(醫生)從自身利益出發，利用相對于患者的信息不對稱優勢，開大處方，不合理用藥，以便獲得一定的收益，缺少提升藥事服務質量的意識，影響醫德形象，加劇了醫患矛盾。
5 藥品供應鏈管理創新
5.1 縮短供應鏈層次，推進供應鏈扁平化變革
藥品供應鏈層次和節點多是造成目前藥價虛高的主要原因之一。縮減醫藥供應鏈上不必要的流通環節，控制流通成本，推進藥品供應鏈扁平變革。所謂藥品供應鏈扁平化，是指供應鏈的層級和節點要盡可能少，藥品生產企業與消費者的距離應該盡可能靠近。通過扁平化變革，一方面能夠縮短流通環節，控制流通成本，緩解藥價虛高現象；另一方面能夠減少信息溝通環節，提高信息交換和共享的速度，減緩供應鏈中的信息不完全和不對稱現象；此外，供應鏈扁平化使藥品生產企業能與消費者進行更直接、更快捷的信息溝通，緩解供應鏈中存在的“牛鞭效應”，滿足消費者需求。
5.2 構建醫藥電子商務平臺，增強流通信息可視化
構建醫藥電子商務平臺，對于解決藥品供應鏈由于信息不對稱、不完整造成的競爭強度不均衡問題具有重要意義。當前企業問信息交流方式是傳統的鏈式交流，即信息在供應鏈中是逐級傳遞的，從最終消費者到原材料供應商逐級傳遞，這種信息交流模式會導致信息滯后和信息扭曲。因此，促使現有的信息交流方式由鏈式向網絡式轉變，使信息能夠被供應鏈內所有企業所共享，使得供應鏈上的各節點都能夠及時得到所需要的信息，可以大大提高獲得信息的準確性和時效性。通過醫藥電子商務平臺的構建，整合藥品供應鏈的上下游資源，變現有的鏈式交流方式為網絡式信息交流方式，實現信息的實時共享。藥品生產商、批發商和第三方物流商可以通過電子商務平臺進行網上信息交流，通過先進的信息技術來完成物流全過程的協調、控制和管理，實現整個流通過程的信息實時共享和快捷處理，能夠把商流、信息流、資金流整合為一體，成為整個醫藥行業的交易和信息中心。另一方面，電子商務平臺能為醫藥商業企業及時反饋市場動態，正確和充足的信息為決策科學化奠定了基礎。
5.3 發展專業第三方物流，提升醫藥物流服務質量
醫藥物流建設是企業提高競爭力，降費增效，擴大物流配送功能，推動醫藥流通代理配送制、零售連鎖制，爭取更多上下游客戶，實現整個供應鏈協調管理的需要。缺乏專業的第三方醫藥物流公司是造成藥品流通秩序混亂的一個重要原因。我國專業第三方醫藥物流才剛剛起步，雖然培育了九州通醫藥物流等專業第三方醫藥物流企業，但仍難以滿足當前藥品流通的需要，醫藥物流質量有待提升。一方面，政府要通過各種優惠政策推動和扶持專業第三方醫藥物流的發展；另一方面，第三方醫藥物流公司要滿足藥品的特殊要求，能夠按照GSP標準進行藥品質量驗收、貯存、養護、配送和全程信息管理，充分利用先進物流技術，增強提供與醫藥行業特殊要求相符的專業化物流服務的能力。供應鏈上各藥品經營企業要打破“大而全”的傳統理念，充分利用第三方醫藥物流公司提供的專業化物流服務，縮短藥品在途時間，減少藥品流通過程中的費用和損失，減少自營物流的風險和成本。
5.4 采用先進信息技術，實現藥品溯源
運用先進信息技術實現藥品溯源是打擊假冒偽劣藥品、保證藥品安全和質量的有效手段。供應鏈上的企業通過藥品溯源系統，能夠及時獲取藥品從原材料到銷售終端的在供應鏈流轉過程中的全部數據，對藥品的整個流通過程實現實時監測，以達到對藥品安全和質量的有效監管。同時，通過對藥品從生產、銷售甚至回收的整個過程信息的采集、加工和處理，反饋給供應鏈的企業管理決策層，支持經營戰略的決策，快速應對市場變化，使企業在競爭中處于有利地位。藥品溯源系統的構建，一方面政府應大力支持，發揮政府監管和政策導向作用，并給予一定的資金支持，引導藥品供應鏈上各企業相互配合，解決信息溝通障礙，實現整合。另一方面供應鏈各企業也要對藥品溯源系統予以重視，充分認識其經濟和社會價值，抓住契機，提升企業競爭力。
5.5 實施醫藥分離，提升藥事服務質量
導致我國目前藥事服務質量差、醫患矛盾嚴重的一個重要原因是醫院的利益直接與藥品銷售相聯系，促使醫院(醫生)依托供應鏈中的信息不對稱、利用自身相對于患者的信息優勢，開大處方，不合理用藥。提升藥事服務質量、緩解醫患矛盾，必須割斷醫院與藥品之間的利益鏈，實施醫藥分離。實施醫藥分離能夠降低藥品流通過程中的交易成本和費用，降低藥品價格，從而達到降低整個社會醫療總支出的目的。一方面，政府應加大財政投入，規范財政補償范圍和方式，建立完善的價格調查、監測體系。另一方面，醫藥分離可以采用多種形式，分為行政手段和市場手段，可以借鑒國外的成功經驗，立足于國情，探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制，創新工作思路和方法，開創適合國情的新模式。
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